疾病简介
临床表现
病因
检查
并发症
治疗
预防
易发人群
诊断
鉴别诊断
饮食保健

溃疡病穿孔

胃,十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或十二指肠壁,为溃疡病的常见并发症,但比出血要少一半,约占溃疡病住院治疗病人的20%~30%。穿孔的口径以3~6mm多见,最小者似针尖,超过10mm者亦很少,多位于幽门附近小弯侧,胃溃疡的位置愈高,预后愈坏,贲门下的溃疡穿孔,病死率可达80%。
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临床表现

穿孔发生之前数天,往往胃痛加重,但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状,另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性,一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,难以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景,疼痛可放散至后背或右肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定,刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛,刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛,刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛,当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛,由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎,疼痛发作后,伴随恶心、呕吐,若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义。
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病因

战时或突击完成任务时,由于过分紧张地工作,可使溃疡病恶化而发生穿孔。如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿破。 长期服阿司匹林,水杨酸制剂或激素者,往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔,失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度,从而使溃疡病恶化。 烟可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力,促进穿孔,汽车司机,战场上的士兵和外科医师等,容易激发溃疡穿孔。  
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检查

1.可见白细胞增高,一般急性穿孔的病例,白细胞计数在1.5万~2万/mm3之间,中性白细胞增加,血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水,亦都升高。 2.试探性腹腔穿刺,抽出的液体作显微镜检查,如见满视野的白细胞或脓球,说明为炎性腹水,是诊断腹膜炎的证据,还可以测定氨的含量,若超过3μg/ml,说明有胃肠穿孔。 3.X线立位平片检查,约80%病人可见膈下积气,B超检查可发现腹腔脓肿病变。
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并发症

1.休克 穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状,病人出现烦躁不安,呼吸浅促,脉快,血压不稳等表现,随着腹痛程度的减轻,情况可趋稳定,此后,随着细菌性腹膜炎加重,病情又趋恶化,严重者可发生感染(中毒)性休克。 2.急性腹膜炎 全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。
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治疗

溃疡病穿孔西医治疗 1.非手术治疗 非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,胃穿孔处将自行闭合,腹腔渗出逐渐吸收,可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用,空腹穿孔早期,在发病后9h以内者,穿孔较小,空腹穿孔,渗出量不多,症状不严重,病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者,穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下: (1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压:胃管的位置要确保在胃大弯远端,口径要够大(18F),减压的装置应能定时调空。在12h内,每半小时吸引1次,随着症状的改善.全身情况好转,改为每小时吸引1次。 (2)输液:静脉补液以维持水、电解质平衡。 (3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外,还有继发性细菌感染可能,主要是口腔和咽部细菌的污染,培养以链球菌居多,故应选择适当的广谱抗生素治疗。 (4)监护:对全身中毒症状严重的病人,应送入ICU内严密监护,密切观察病情变化,凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时,应毫不犹豫地改行手术治疗。 2.手术治疗 手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者,应尽可能行胃大部切除术,并取材做病理检查,以免遗漏胃癌的诊断。
溃疡病穿孔中医治疗 1.气滞血瘀期。凡具手术适应证者,应早行手术。不具备手术适应证者,宜采用非手术疗法。在禁食、持续胃肠吸引、输液之同时采取针刺治疗。取穴上脘,中脘,梁门,天枢,内关,足三里等。强刺激,留针30~60分种。每6小时一次。本法具有镇静止痛,促进穿孔粘连、闭合之功,从而调整全身机能状态及胃肠蠕动和分泌功能。疗程1~2天。 2.毒热炽盛期:当急腹疼减轻并局限于胃脘或右下腹,腹鸣恢复或排便排气,或于胃肠吸引后,开始中药治疗;选用疏肝理气、清热解毒、通里攻下之大柴胡汤(《伤寒论》)加减。 3.恢复期胃脘痛治疗:脾胃虚寒者用理中汤(《伤寒论》)合黄芪建中汤(《金匮要略》)加减。对胃腑血瘀者宜隔下逐瘀汤(《医林改错》)加减。呕血便黑者加三七粉、侧柏炭、仙鹤草以化瘀止血。气滞者用柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。胃脘发凉者加吴荣萸,淡干姜以温中散寒;胃中灼热者加黄连,栀子以清降温热。 (以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)  
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预防

1、必须坚持长期服药:由于胃溃疡是个慢性病,且易复发,要使其完全愈合,必须坚持长期服药。 2、避免精神紧张:精神紧张、情绪激动,或过分忧虑对大脑皮层产生不良的刺激,使得丘脑下中枢的调节作用减弱或丧失,引起植物神经功能紊乱,不利于食物的消化和溃疡的愈合。
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易发人群

无特定人群
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诊断

典型的病例在诊断上比较容易,但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断,在腹腔渗液较多时,还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。 鉴别诊断 在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎,急性胰腺炎,胆囊炎等外科疾病鉴别。 1.急性阑尾炎 转移痛是其典型表现,但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别,阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎,胃穿孔病人则上,下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫,肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。 2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别,应作血,尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶,胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣,X线检查胰腺炎无膈下游离气体。 3.胆囊炎 右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气,此外,还要与胸膜炎,宫外孕等疾病鉴别。
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鉴别诊断

典型的病例在诊断上比较容易,但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断,在腹腔渗液较多时,还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。 鉴别诊断 在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎,急性胰腺炎,胆囊炎等外科疾病鉴别。 1.急性阑尾炎 转移痛是其典型表现,但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别,阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎,胃穿孔病人则上,下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫,肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。 2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别,应作血,尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶,胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣,X线检查胰腺炎无膈下游离气体。 3.胆囊炎 右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气,此外,还要与胸膜炎,宫外孕等疾病鉴别。
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饮食保健

饮食宜清淡,在溃疡活动期宜吃些清淡、细软、容易消化的食物,如软米饭、面条、牛奶、鸡蛋、藕粉、瘦肉、新鲜蔬菜等,病情稳定后可与正常人饮食一样。注意能量充足、营养平衡,适当控制脂肪摄入。动物脂肪如肥肉等应少食。
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